Quy trình thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT
Để thực hiện thủ tục thanh toán bảo hiểm khi ra viện đúng cách, bạn hãy tham khảo hướng dẫn sau:
- Bước 1: Người bệnh, người thân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định tiến hành lập và nộp hồ sơ cho cơ sở khám, chữa bệnh.
- Bước 2: Cơ sở khám, chữa bệnh gửi hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) và chờ giám định BHYT (khoảng 40 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ thanh toán).
- Bước 3: Sau khi khi giám định, cơ quan BHXH tiến hành thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho bệnh nhân. Với trường hợp không thanh toán, cơ quan sẽ trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Thời hạn nhận thụ lý hồ sơ
Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:
- Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT.
- Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT.
- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí BHYT (chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT) cho cơ sở khám chữa bệnh.
- Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán chi phí với cơ sở khám chữa bệnh.
- Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.
- Tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp cho bệnh nhân chậm nhất sau 40 ngày từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ.
Mức thanh toán trực tiếp tối đa
- Mức thanh toán trực tiếp cho trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến huyện (hoặc tuyến tương đương) nhưng không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu) như sau:
- Khám chữa bệnh ngoại trú: Tổ chức BHYT thanh toán tối đa không quá 0.15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh.
- Khám chữa bệnh nội trú: Tổ chức BHYT thanh toán tối đa không quá 0.5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
- Trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu): Tổ chức BHYT thanh toán tối đa không quá 1.0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
- Trường hợp người bệnh khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu): Mức thanh toán trực tiếp tối đa không quá 2.5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
- Trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế thì mức thanh toán như sau:
- Khám chữa bệnh ngoại trú: Tổ chức BHYT thanh toán tối đa không quá 0.15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh.
- Khám chữa bệnh nội trú: Mức chi trả trực tiếp tối đa không quá 0.5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.